Det vetenskapliga förhållningssättet är idag väl förankrat
i den kiropraktiska världen. Under utbildningstiden är forskningsmetodik,
analys och laborationer dominerande inslag i studierna. Vidare är utbildningsplanens
utformning grundad på modern forskning. Tillkomsten av nya vetenskapliga
rön ges stort diskussionsutrymme i skolans kommittéer och nämnder.
Cochrane-rapporten 2004
Cochrane Institutet publicerade 2004 sin rapport ”Manipulation and Mobilisation
for Mechanical Neck Disorders”. Syftet med rapporten var att utreda
om manipulation och mobilisering, ensamt eller i kombination med andra behandlingsmetoder,
hade en smärtlindrande effekt, förbättrade funktionen, ökade
patienttillfredsställelsen hos vuxna patienter med nacksmärta av
mekanisk karaktär. Av de utvalda 33 studierna bedömde man att 42
% av studierna var av högkvalitativ karaktär. Rapporten drog slutsatsen
att samarbete mellan olika vårdformer hade både en kort- och långtidsverkande
effekt för patienter med subakut/kronisk mekanisk inducerad nacksmärta
med eller utan huvudvärk. De gemensamma dragen för den multimodala
behandlingen var mobilisering och/eller manipulation i kombination med rehabiliteringsövningar.
Evidensen var svag för mobilisering och/eller manipulation på egen
hand eller i kombination med andra modaliteter. Vidare menade man att fas
II-studier skulle gagna för att identifiera den mest effektiva behandlingskarakteristiken
och doseringen. Rapporten menade också att man vid manuella medicinska
studier bör lägga större vikt och vetenskapligt arbete på
metodval och metodkvalitet.
Australiensiska NHRC-rapporten
2003
I slutet av 2003 publicerade Australiens, National Health and Research Council
(NHRC), rapporten “Evidence- Based Management of Acute Musculoskeleteal
Pain” som belyste motstridiga bevis för effektiviteten hos muskelavslappnande
läkemedel, NSAID-preparat och kiropraktisk justering. Vidare rapporterades
om att det förelåg otillräcklig evidens för akupunktur,
smärtstillande, övningar, ryggskolor, vila, injektioner, korsetter
och massage. För bröstryggssmärta var det bara kiropraktisk
justering som hade påvisbar effekt. Detta framgick dock endast i den
fullständiga rapporten men inte i sammanfattningen för vårdpersonal
och konsumenter. För nacksmärta fanns evidens för att aktivering,
övningar med eller utan modaliteter och pulserande EMT är effektivt.
Kiropraktisk justering och farmakologisk behandling, t.ex. NSAID, uppvisade
otillräcklig evidens. Dock nämndes i sammanfattningen att kiropraktisk
justering kan ha en viss effekt.
Duke University Evidence-based Practice Center publicerade 2001 rapporten
”Behavioral and Physical Treatments for Tension-Type and Cervicogenic
Headache (40) med syftet att beskriva och bedöma evidensen från
randomiserade kontrollerade studier och andra prospektiva, jämförande
kliniska studier på effekten och säkerheten av behandlingsformer
för spänningsrelaterad och cervikogen huvudvärk. I rapporten
drog man slutsatsen att kiropraktisk justering ger snabb förbättring
av cervikogen huvudvärk och jämfört med massage ger justering
ihållande förbättring av cervikogen huvudvärk med avseende
på frekvens och intensitet.
SBU-rapporten 2000
År 2000 redovisade Statens Institut för Medicinsk Utvärdering
(SBU) sin rapport, ” SBU ont i ryggen, ont i nacken” (31). Rapporten
består av två delar, i volym ett redovisas hur sociala, psykologiska
och individuella faktorer samt arbetslivsmiljön kan inverka på
smärtor i ryggen. Vidare återges vad man vet om hur smärta
uppstår, vad man känner till om möjligheterna att förebygga
ont i ryggen och hur ofta det uppträder i olika sociodemografiska data.
I volym två redovisas tillgängliga vetenskapliga fakta om resultaten
av konservativa, kirurgiska och psykologiska behandlingsmetoder samt kostnadseffektiviteten
för olika metoder. Vidare redovisas beräkningar av de totala samhällsekonomiska
kostnaderna för nack- och ländryggsbesvär samt en jämförelse
av olika system för socialförsäkringar.
Vid akuta ländryggsbesvär föreligger måttlig evidens
(B) för att manipulation är mer effektiv än placebobehandling
vad gäller kortvarig smärtlindring. Vid jämförelse med
andra metoders effektivitet finns motstridiga bevis. Riskerna är mycket
små, förutsatt att patienterna är noga utvalda och korrekt
bedömda och att behandlingen ges av en utbildad behandlare. Man rekommenderar
att överväga manipulation inom de första sex veckorna som smärtlindring
och för patienter som inte kan återgå till sina normala aktiviteter.
Vid kroniska ländryggsbesvär föreligger det en stark evidens
(A) för att manipulation ger bättre kortvarig smärtlindring
än placebo. Det finns måttliga belägg för att manipulation
ger bättre korttidslindring av smärta än vanligt omhändertagande
av allmänpraktiker, sängläge, analgetika eller massage. För
långtidseffekter finns begränsade och motsägande bevis. Vidare
skriver man att det inte finns belägg för effekten av analgetika,
muskelavslappnande läkemedel, sträckbehandling, ortoser, EMG-styrd
biofeedback, beteendeterapi och akupunktur. Däremot är beläggen
starka för värdet av manipulation, ryggträning, multidisciplinär
smärtbehandling och kurortsbehandling.
Vid akut nacksmärta föreligger det otillräckliga bevis för
effekten av manuell behandling om de används separat. När dessa
ges tillsammans med aktiva behandlingsmetoder föreligger måttlig
evidens för att behandlingen bidrar till snabbare förbättring
av rörelseomfång och smärtreduktion jämfört med
ingen behandling.
När det gäller kroniska nackbesvär finns endast ett mindre
antal studier. Pga. detta finns det inga klara bevis för att någon
form av konservativ behandling är speciellt effektiv mot kronisk nacksmärta.
Här finns ett klart behov av fler högkvalitativa studier.
Danska Sundhedsstyrelsen, 1999
År 1999 presenterade Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering.
(Danska Sundhetsstyrelsen, DIHTA), ”Ondt i ryggen”. DIHTAs rapport
var uppdelad i två volymer, första volymen ger en grundlig diskussion
rörande ryggsmärta samt dess risker och diagnoser. Den andra volymen
presenterar behandlingsparametrar och identifierar de olika hälsoprofessionerna
som behandlar ryggsmärta. Rapporten definierar kiropraktorn som en vårdgivare
i primärvårdssektorn vars terapeutiska bredd omfattar diagnos,
behandling och prevention av biomekaniska funktionella dysfunktioner för
patienter med ländryggssmärta. Rapporten rekommenderar inte korsett,
traktion, ultraljud, laser eller kortvågsterapi. Behandlingar som kan
rekommenderas för vissa tillstånd inkluderar; triggerpunktsinjektioner,
facettledsinjektioner, epiduralinjektioner, akupunktur, massage, värme/kyla
terapi, kirurgi, TENS och vila. Behandlingar som generellt kan rekommenderas
är kiropraktisk manipulation, ryggskola, NSAID, McKenzie och rehabiliteringsövningar.
Vidare kunde kiropraktisk behandling rekommenderas för patienter med
akut ländryggssmärta och funktionella rörelsebegränsningar
som varat mer än 2-3 dagar. Kiropraktisk behandling kunde rekommenderas
som inledande behandling för akuta återfall och/ eller kronisk
ländryggssmärta och funktionella rörelsebegränsningar.
Universitetet i Ottawa, 1998
Ottawauniversitet publicerade 1998 en rapport ”Enhanced chiropractic
coverage under ohip as a means of reducing health care costs, attaining better
health outcomes and achieving equitable access to health services” under
ledning av professor Pran Manga. Rapporten drog slutsatsen att kiropraktiskt
och konventionellt medicinskt omhändertagande är för många
tillstånd och skador i rörelseapparaten surrogat för varandra.
Man ansåg att de två professionerna var medicinskt komplementära.
Den omfattande rapporten presenterade kvantitativ evidens om att tillstånd
och skador i rörelseapparaten är mycket vanligt förekommande
och kostsamma. Vidare uttrycker man att kiropraktisk vård är signifikant
mer kostnadseffektivt än traditionell vård. Vidare visade Ottawastudien
att kiropraktisk behandling hade god evidensbaserad behandlingssäkerhet
och hög patienttillfredsställelse.
Vrije Universiteit,
Nederländerna 1997
År 1997 publicerades en rapport av The institute for research in extramural
medicine vid Vrije Universitetet i Nederländerna som analyserade de vanligaste
konservativa behandlingarna vid akuta och kronisk ländryggssmärta.
Deras resultat visade följande beträffande manipulationsbehandling:
¤ Starka bevis föreligger för god effekt av manipulation,
ryggskolor och träningsterapi för kroniska ryggsmärtor, särskilt
korttidseffekterna.
¤ Det är starka bevis för att manipulation är mer effektivt
för kroniska ryggsmärtor än vanligt omhändertagande av
allmänläkare, vila, smärtstillande och massage.
¤ Det finns begränsad evidens för att manipulation är
mer effektivt än placebo vid akuta ryggsmärtor och det förelåg
inga bevis för att manipulation är mer effektivt än fysioterapeutiska
metoder eller läkemedel, pga motsägande studier.
RAND-rapporten 1996
RAND Corporation är en icke vinstdrivande institution som hjälper
amerikanska myndigheter att utveckla policy och beslutsfattande genom forskningsanalyser.
1996 publicerades en rapport om nacksmärta The Appropriateness of Manipulation
and Mobilization of the Cervical Spine “The Appropriateness of Manipulation
and Mobilization of the Cervical Spine”. De kom fram till att manipulation
troligen är lite mer effektivt än mobilisering eller sjukgymnastik
för vissa patienter med subakuta eller kroniska nackbesvär, och
alla tre behandlingar är troligen bättre än vanligt medicinskt
omhändertagande. Manipulation och/eller mobilisering kan vara bra för
spänningshuvudvärk.
Quebec Task Force, 1995
År 1995 publicerades en omfattande litteraturgenomgång “Scientific
Monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: Redefinining
”Whiplash” and its management”. Forskare och läkare
från Nordamerika och Europa utarbetade efter litteraturgenomgången
riktlinjer för whiplash. Ledmanipulation och mobilisering rekommenderades
för att öka rörelseomfång och minska smärta.
AHCPR, USA, 1994
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) är en myndighet i
USA som har till uppgift att förbättra behandlingskvalitén
på hälso- och sjukvårdsområdet. År 1994 publicerade
AHCPR ”Clinical Practice Guideline” och i dessa har riktlinjer
för akuta ländryggsbesvär fastställts. I rapporten framgår
det att manipulationsbehandling anses tillsammans med NSAID- läkemedel
var de enda metoder som uppvisat vetenskaplig evidens för sin effektivitet
och säkerhet för patienter med akuta ländryggsbesvär av
ospecificerad natur. Andra metoder som traktion, TENS, massage, biofeedback,
akupunktur, injektioner, ryggkorsett och ultraljud kunde inte påvisa
att förebygga besvären eller påskynda tillståndets läkning.
Rapporten menade att kiropraktisk manipulation kunde rekommenderas som metod
för symtomkontroll. Manipulation tycktes hjälpa patienter med akut
ryggsmärta utan radikulopatier om terapeutisk intervention används
inom den första symtomgivande månaden. Vidare menar man att om
ingen funktionell eller symtomatisk förbättring sker inom en månad,
bör kiropraktisk behandling avbrytas och patienten reevalueras.
RAND-studien 1992
År 1992 publicerade RAND Corporation en studie ”Spinal manipulation
for Low-Back pain” i Annals of Internal Medicine. Syftet med studien
var att undersöka komplikationer och effekter av manipulation som behandlingsmetod
vid ländryggssmärta. Litteraturstudien omfattade femtioåtta
artiklar inkluderande 25 kontrollerade studier. Resultatet visade att allvarliga
komplikationer till kiropraktisk behandling i ländryggen, ex. paraplegi,
hade rapporterats, men mycket låg risk för komplikationer kunde
säkerställas. Vidare kunde resultat från datasyntesen rapportera
en skillnad hos patienter med okomplicerad akut ryggsmärta för att
sannolikt tillfriskna efter tre veckors kiropraktisk behandling. RAND studien
konkluderade att spinal manipulation är till fördel på kort
sikt för patienter med akut ländryggssmärta. Vidare konstaterade
man att det inte fanns tillräckligt med data för att dra någon
slutsats om den spinala manipulationens långvariga effekt.
Meade-rapporten 1990
År 1990 presenterades den så kallade Meade rapporten ”Low
back pain of mechanical origin: randomised comparison of chiropractic and
hospital outpatient treatment” i British Medical Journal. Syftet med
studien var att jämföra kiropraktisk behandling och traditionell
konservativ behandling hos patienter med ländryggssmärta av mekanisk
uppkomst. Metodupplägget var en randomiserad kontrollerad studie med
741 patienter som inte uppvisade några kontraindikationer för kiropraktisk
behandling eller behandlats de senaste månaderna. Patienterna följdes
upp under två år. Studien visade att kiropraktisk behandling var
mer effektiv än traditionell konservativ behandling för patienter
med kronisk eller svår ryggsmärta. En 7 %-ig poängförändring
kunde detekteras på Oswestry-skalan under uppföljningen. Slutsatsen
av studien var att patienter med ländryggssmärta utan några
kontraindikationer för kiropraktisk behandling gagnades av kiropraktiskt
omhändertagande jämfört med traditionellt omhändertagande
sett ur ett längre perspektiv. Resultaten var tydligast för patienter
med kronisk och initialt svår smärta. Man kom även fram till
att kiropraktisk behandling bör övervägas att integreras i
den offentliga sjukvården.
Vid en uppföljande studie 1995, tre år efter den initiala studien,
kunde man utvärdera en 29%-ig poängförändring på Oswestry
skalan hos den patientgrupp som behandlats hos kiropraktorer jämfört
med den grupp som behandlats traditionellt konservativt. Den uppföljande
rapporten bekräftade de tidigare resultaten och uppvisade även en
ihållande och kvarstående effekt av kiropraktisk behandling.
Sammanfattning
Idag kan kiropraktorer bemöta kritik och framlägga tillräckligt
med vetenskapligt belägg för att diskutera de neurologiska och kliniska
effekterna vid justering. Det är inte längre legitimt att säga
att det saknas vetenskaplig grund för spinal manipulation och kiropraktisk
justering.
Under de senaste decennierna, och speciellt de senaste åren, har grundforskning
ökat markant och inriktats mot en biomekanisk och en neurofysiologisk
modell. Metodernas kvalitet har förbättrats och man kan numer kvantitativt
mäta vissa effekter av ledjustering. Forskningen visar att effekterna
beror på framför allt en neurofysiologisk verkan. Även om
förklaringsmodellerna bygger på vedertagen biomekanik och fysiologi
finns det fortfarande hypoteser med otillräcklig evidens som kräver
fler vetenskapliga studier.
Det finns omfattande vetenskapliga belägg för kiropraktisk behandling.
¤ Beträffande kroniska ländryggsbesvär finns en stor
mängd experimentella studier av hög kvalitet att tillgå. En
rad internationella oberoende institutioner så som SBU och Danish Institute
for Health Technology Assessment framlägger i sina rapporter evidens
för justeringsbehandling. Evidens framläggs också i några
stora högkvalitativa studier (Aure m fl Giles och Muller, Niemisto m
fl samt Meade m fl).
¤ Avseende akut ländryggssmärta återfinns evidens i
de ovan nämnda svenska och danska institutionerna samt två omfattande
internationella utredningar, Agency for Health Care Policy and Research och
RAND.
¤ Det finns många nya studier gjorda kring kroniska nackbesvär.
Evidens för behandling med justeringsteknik återfinns i studierna
av Hoving m fl och Evens m fl men evidens för denna typ av behandling
ges också av två stora internationella granskningsinstitutioner
Cochrane samt RAND.
¤ Akuta nackbesvär är ett område som behöver ytterligare
högkvalitativa studier. Dock återfinns redan idag vissa belägg
för behandling med justering inom detta område. Evidens styrks
av rapporter från SBU och RAND.
¤ Då kiropraktorn behandlar hela rörelseapparaten är
forskning på kroppens övriga regioner av stort intresse. Belägg
för justeringsbehandling av whiplash finns publicerad av The Quebec Task
Force. Det finns två studier som ger belägg för justeringsbehandling
av spänningshuvudvärk och cervicogen huvudvärk, McCrory och
Penzien samt RAND. Justeringsbehandling i samband med bröstryggssmärta
finns belagt av Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group en
omfattande australiensisk studie som fått stort gehör internationellt.
¤ Några av studierna visar att kombinationen av manipulation och
träning har god effekt både vid nack- och ryggbesvär. Detta
stöder den kiropraktiska teorin som grundar sig på led- och muskelfunktionens
betydelse. Justeringen syftar till ökad rörlighet och träningen
på stabilisering av hypermobila segment. Båda metoderna påverkar
nervsystemets förmåga att koordinera rörelser. När dessa
metoder kombineras kan ett felaktigt rörelsemönster justeras mer
effektivt. Denna behandlingsstrategi, justering i kombination med rehabilitering,
är högaktuell och kommer säkert att beröras i många
studier framöver.
¤ Sammanfattningsvis kan konstateras att det finns god evidens för
kiropraktiska förklaringsmodeller och kiropraktisk justering. Decenniers
satsning på kiropraktisk forskning börjar bära frukt och idag
är kiropraktorer en etablerad, legitimerad och godkänd yrkeskår
i stora delar av världen.
Litteratur
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). “Clinical Practical
Guidelines, 1994. Office of the Forum for Quality and Effectiveness in Health
Care”, AHCPR, Willco Building, Suite 310, 6000 Executive Boulevard,
Rockville MD 20852.
Amiel D, Woo SL, Harwood FL, Akeson WH, “The effect of immobilization
on collagen turnover in connective tissue: a biochemical-biomechanical correlation”,
Acta Orthop Scand, 1982 Jun;53(3):325-32.
Aure OF, Nilsen JH, Vasseljen O. “Manual therapy and exercise therapy
in patients with chronic low back pain: a randomized, controlled trial with
1-year follow-up”. Spine. 2003 Mar 15;28(6):525-31
Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group 2003: “Evidence-Based
Management of Acute Musculoskeletal Pain. By the National Health and Medical
Research Council”. Australian Academic Press, Brisbane.
Bergman T, Petersen D, Chiropractic Technique, s. 131, Mosby, 2:ed, 2002,
ISBN 0-323-02016-x
Bogduk N et al, “Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum”,
ed 2, New York, 1991, Churchill Livingstone
Bogduk N, Twaoney LT, “Clinical anatomy of the lumbar spine”,
ed 2, Melbourne, 1991, Churchill Livingstone
Brodeur R. The audible release associated with joint manipulation”.
JMPT 1995: 18:155.
Cassidy JD, Lopes AA, Yong-Hing K. “The immediate effect of manipulation
versus mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: a randomized
trial”. JMPT 15:570, 1992.
Colloca C, Keller T, Gunzburg R, “Biomechanical and neurophysiological
responses to spinal manipulation in patients with lumbar radiculopathy”,
J Manipulative Physiol Ther, 2004, 27 (1),
Coulter ID, Hurwitz EL et al. (1996) “The Appropriateness of Manipulation
and Mobilization of the Cervical Spine”. Santa Monica, Califormia: RAND,
Document No. MR-781-CR.
Cyriax JH, Lumbago, “Mechanism of dural pain”, Lancet 1:47,1945
Dabbs V, Lauretti WJ.” A risk assessment of cervical manipulation vs.
NSAIDs for the treatment for neck pain. JMPT 1995: 18(8); 530-536.
Danish Institute for Health Technology Assessment:” Low-Back Pain. Frequency,
Management and Prevention from an HTA perspective”. Danish Health Technology
Assessment 1999;1.
Evans R, Bronfort G, Nelson B, Goldsmith CH. “Two-year follow-up of
a randomized clinical trial of spinal manipulation and two types of exercise
for patients with chronic neck pain”. Spine 2002; 27(21):2383-2389
Giles L, “Innervation of zygapophyseal joint synovial folds in low-back
pain”,
Lancet. 1987 Sep 19;2(8560):692
Giles L, Taylor JR, “Human zygapophyseal joint capsule and synovial
fold innervation”, Br J. Rheumatol. 1987 Apr;26(2):93-8.
Giles LG, Muller R. “Chronic spinal pain: a randomized clinical trial
comparing medication, acupuncture, and spinal manipulation”. Spine.
2003 Jul 15;28(14):1490-502
Gillette RG. “A speculative argument for the coactivation of diverse
somatic receptor populations by forceful chiropractic adjustments”.
Manipulative Medicine 3:1, 1987.
Grieve Gp, Common vertebral joint problems, Edinburgh, 1998, Churchill Livingstone
Gross AR, Hoving JL, Haines TA, Goldsmith CH, Kay T, Aker P, Bronfort G. “Manipulation
and Mobilisation for Mechanical Neck Disorders” (Cochrane Review). The
Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Hack GD et al, “1998 Medical and health annual”, Chicago, 1997,
Encyclopedi Britannica
Herzog W, “Biomechanical studies of spinal manipulative therapy”,
J. Can Chiro Assoc, 35(3):156, 1991
Herzog W, Conway PJ, Zhang YT, Gal J, Guimaraes AC, “Reflex responses
associated with manipulative treatments on the thoracic spine: a pilot study”,
J Manipulative Physiol Ther. 1995 May;18(4):233-6.
Herzog Walter, Scheele David, “Electromyographic Responses of Back and
Limb muscles associated With Spinal Manipulative Therapy”, Spine, 24(2)146-153,
1999
Hoving JL, Koes BW, de Vet HC, van der Windt DA, Assendelft WJ, van Mameren
H, Deville WL, Pool JJ, Scholten RJ, Bouter LM. “Manual therapy, physical
therapy, or continued care by a general practitioner for patients with neck
pain. A randomized, controlled trial. Ann Intern” Med. 2002 May 21;136(10):713-22
Kirkaldy-Willis WH, “The pathology and pathogenesis of low back pain”;
Managing low back pain, ed 3, New York, 1992, Churchill Livingstone
Kos J, Wolf J “The significance of intervertebral meniscoids for the
origin of vertebral blockade” (author's transl), Cas Lek Cesk. 1975
Sep 5;114(36):1099-101. Czech
Maigne R, Orthopedic medicine, “A new approach to vertebral manipulations”,
Springfield, III, 1972, Bannerstone House.
Manga P, Angus D, Papadopoulos C et al: “The Effectiveness and Cost-Effectiveness
of Chiropractic Management of Low-Back Pain”, Kenilworth Publishers,
Toronto 1998.
McCrory DC, Penzien DB et al. (2001) “Evidens Report: Behavioural and
Physical treatments for Tension- Type and Cervicogenic Headache” , Des
Moines, Iowa, Foundation for Chiropractic Education and Research, Product
No 2085.
Meade TW, Dyer S, Browne W m fl. “Low back Pain of mechanical origin:
randomised comparison of chiropractic and hospital outpatient treatment”.
Brittish Medicla Journal, 1990; 300:1431-1437.
Meade TW, Dyer S, Browne W m fl. “Randomised comparison of chiropractic
and hospital outpatient management for low back pain: results from extended
follow up”. Brittish Medicla Journal, 1995; 311:349-51
Meal GM, Scott RA. Analysis of the joint crack by simultaneous recording of
sound and tension. JMPT 1986: 9(3);189-195.
Moore JC, “The Golgi tendon organ: a review and update”, Am J
Occup Ther. 1984 Apr;38(4):227-36.
Niemisto L, Lahtinen-Suopanki T, Rissanen P, Lindgren KA, Sarna S, Hurri H.A
“Randomized trial of combined manipulation, stabilizing exercises, and
physician consultation compared to physician consultation alone for chronic
low back pain”. Spine. 2003 Oct 1;28(19):2185-91
Pellow JE, Brantingham JW. “The efficacy of adjusting the ankle in the
treatment of subacute and chronic grade I and grade II ankle inversion sprains”.
JMPT January 2001 Volume 24 Number 1.
Pickar JG, McLain RF, “Responses of mechanosensitive afferents to manipulation
of the lumbar facet in the cat.”, Spine. 1995, Nov 15;20(22):2379-85.
Pickar JG, Wheeler JD. “Response of muscle proprioceptors to spinal
manipulative-like loads in the anesthetized cat.”, Manipulative Physiol
Ther. 2001 Jan;24(1):2-11
Salter RB, “The biologic concept of continuous passive motion of synovial
joints. The first 18 years of basic research and its clinical application”,
Clin Orthop. 1989 May;(242):12-25. Review.
SBU rapport 2000. “Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning”.
Nr 145. SBU, Box 5650, 114 86 Stockholm.
Shekelle PG, Adams AH, Chassin MR m fl. “Spinal Manipulation for Low-Back
Pain”. Ann Intern Med 1992; 117:590-7
Spitzer WO, Skovron ML et al. (1995) “Scientific Monograph of the Quebec
Task Force on Whiplash-associated Disorders. Redefining Whiplash and its Management”.
Spine 1995;20:8S.
Suter E et al, “Reflex response associated with manipulative treatment
of the thoracic spine”, J. Neuromusculoskeletal Systems, 2,124,1994
van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. “Conservative treatment of acute
and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled
trials of the most common interventions”. Spine. 1997 Sep 15;22(18):2128-56.
Vernon HT, Dhami MS, Howley TP, Annett R, “Spinal manipulation and beta-endorphin:
a controlled study of the effect of a spinal manipulation on plasma beta-endorphin
levels in normal males”, Manipulative Physiol Ther. 1986 Jun;9(2): 115-23.
Watts DG et al, “Analysis of muscle receptor connection by spike-triggerd
averaging, spindle primary, and tendon organ afferents”, J. Neurophysiology,
1976, 39(6),1378
Wyke B, “Articular Neuorolgy – A review”, Physiotherapy,
1972. 58, 94-99
