Evidensbas för kiropraktiska behandlingsmetoder

Nedan presenteras internationell forskning med relevans för den vetenskapliga evidensbasen för kiropraktiska behandlingsmetoder. Sammanställningen är uppställd enligt följande: 1) Kliniska behandlingsriktlinjer 2) Systematiska litteraturgranskningar och meta-analyser 3) Kliniska och randomiserade kontrollerade studier.

Det finns idag ett flertal vetenskapliga kiropraktiska tidskrifter med indexering i PubMed/Medline, där Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Journal of Chiropractic Medicine, Chiropractic & Osteopathy samt Journal of Chiropractic Education tillhör de största. Forskning om kiropraktiska behandlingsmetoder har dessutom regelbundet publicerats i många andra medicinska vetenskapliga tidskrifter såsom Spine, British Medical Journal, New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine och Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine.

1) Kliniska behandlingsriktlinjer (health technology assessment reports)

2009 publicerade National Institute for Health and Clinical Excellence riktlinjer “Clinical guidelines CG88” 1 för behandling vid ländryggsmärta. Dessa riktlinjer påpekade bland annat vikten av att ge individer råd och information om eget ansvar vid ländryggsmärta. Riktlinjerna rekommenderade även att överväga behandlingsserier med manuell behandling (upp till nio behandlingstillfällen över 12 veckor) samt att rekommendera individuellt utformade träningsprogram.

2002-2006 publicerades genom BackpainEurope.org ”COST B13-Low Back Pain: Guideline for its management” europeiska kliniska riktlinjer för omhändertagandet av patienter med ospecifik ryggsmärta *2,3,4.

Riktlinjer vid akut ländryggsmärta:

  • Ge adekvat information och lugnande råd till patienten.
  • Ordinera inte sängläge/vila som behandling.
  • Råd patienten att hålla sig aktiv och att fortsätta med normala dagliga aktiviteter inkluderande arbete om möjligt.
  • Ordinera farmaka för smärtlindring vid behov; företrädesvis med regelbundna intervaller; i första hand paracetamol och i andra hand NSAID.
  • Överväg att addera en kort kur av muskelrelaxantia, enskilt eller i kombination med NSAID, om paracetamol eller NSAID fallerar att reducera smärta.
  • Överväg (remiss för) spinal manipulation för patienter som inte lyckats återgå till normala aktiviteter.
  • Multidisciplinära behandlingsprogram i arbetsplatsliknande miljöer kan vara en möjlighet för yrkesverksamma patienter med subakut ländryggsmärta eller vid sjukskrivning mer än 4-8 veckor.

Riktlinjer vid kronisk ländryggsmärta:

Konservativ behandling:

  • Kognitiv beteendeterapi, övervakad rehabiliteringsträning, pedagogisk rådgivning och multidisciplinär biopsykosocial behandling.
  • Ryggskola och kortare behandlingsplaner med spinal manipulation/mobilisering.
  • Arbetsgruppen kunde inte rekommendera fysikalisk terapi såsom behandling med värme/kyla, traktion, laser, ultraljud, kortvågor, interferens, TENS, massage eller korsetter.

Farmakologisk behandling:

  • Korttids bruk av NSAID och svaga opoider kan rekommenderas för smärtlindring.
  • Noradrenerga och noradrenerga-serotinerga antidepressiva och muskelrelaxantia kan också övervägas för smärtlindring.

Invasiv behandling:

  • Behandlingar som inte kan rekommenderas är bland annat akupunktur, epidural-kortikosteroider, intra-artikulära (facett) steroidinjektioner, lokal facettledsblockad, triggerpunkts injektion, Botulinum toxin, radiofrekvensdenervation.
  • Operativt ingrepp för ospecifik kronisk ländryggssmärta rekmmenderas generellt inte med kan eventuellt ske i enstaka fall för noggrannt utvalda patienter om all tidigare rekommenderad konservativ behandling fallerat under minst två års tid.

Riktlinjer för prevention av ryggsmärta:

Allmänt

  • Fysisk aktivitet och träning kan rekommenderas för att förebygga sjukskrivning på grund av ryggsmärta samt förebygga återkommande besvär.
  • Information och utbildning om ryggproblem baserade på biopsykosociala principer kan övervägas.
  • Ryggskolor och information/utbildning som enbart baseras på biomekaniska eller biomedicinska principer kan inte rekommenderas.
  • Stödkuddar, bälten, skoinlägg och speciella madrasser kan genrellt inte rekommenderas för att förebygga ryggsmärta.
  • Manipulation av ryggen i förebyggande syfte för att motverka framtida ryggvärk kan inte rekommenderas.

Riktlinjer vid bäckengördelsmärta:

Allmänt

  • Bäckengördelsmärta är en specifik form av ryggsmärta från nedre delen av ryggen, som kan förekomma enskilt eller tillsammans med ländryggssmärta.
  • Bäckengördelsmärta är relaterad till icke-optimal stabilitet av bäckengördelns leder.
  • Vissa riskfaktorer för bäckengördelsmärta kan identifieras vid graviditet.
  • Ingen konsensus föreligger gällande riskfaktorer för den icke gravida populationen.

Diagnos, För att säkerställa diagnosen bäckengördelsmärta kan arbetsgruppen rekommendera följande validerade tester:

  • Vid SI-ledssmärta: P4-test, Patrick´s test, Gaenslens test samt palpation av ligament Sacro-iliaca posterior.
  • Palpation av symfysen och modifierad Trendelenburgs test för bäckengördeln.
  • MR är mest diagnostiskt effektivt för att evaluera förändringar kring och i SI-lederna. Tidig ankyloserande spondylit och tumörer kan lätt detekteras.
  • MR bör dock bara rekommenderas vid misstanke om allvarlig patologi.
  • Lokala SI-leds injektioner för diagnostiskt syfte kan inte rekommenderas.

    • Behandling

    • Överväg fysikalisk terapi under graviditet.
    • Utformade av individuella behandlingsprogram, inkluderande specifik stabiliseringsträning, som en del i ett multimodalt behandlingsprogram.
    • Arbetsgruppen eftersöker vidare forskning kring effekten av manipulation hos patienter med bäckengördelsmärta. SI-leds fusion kan inte rekommenderas.

    2003 publicerade Australiens National Health and Research Council (NHRC), “Evidence-Based Management of Acute Musculoskeleteal Pain” *5. I NHRC rapporten belystes motstridig evidens för ländryggssmärta; muskelavslappnande medicin, NSAID preparat och kiropraktisk manipulation. Vidare rapporterades att det förelåg otillräcklig evidens för akupunktur, smärtstillande, övningar, ryggskolor, vila, injektioner, korsetter och massage. För bröstryggssmärta var det bara kiropraktisk manipulation som kunde uppvisa fördelaktig evidens. För nacksmärta förelåg det fördelaktig evidens för aktivering, övningar med eller utan modaliteter. Manipulation och farmakologisk behandling t.ex. NSAID uppvisade otillräcklig evidens vid nacksmärta. I sammanfattningen av information till vårdpersonal rekommenderas att kiropraktisk manipulation kan ha en viss effekt.

    År 2000 redovisade Statens Institut för Medicinsk Utvärdering (SBU) rapporten ”SBU ont i ryggen, ont i nacken” *6 Vid akut ländryggsvärk föreligger måttlig evidens (B) för att manipulation är mer effektiv än placebobehandling vad gäller kortvarig smärtlindring. Vid jämförelse med andra metoders behandlingseffektivitet föreligger motstridiga bevis. Riskerna är mycket små, förutsatt att patienterna är noga utvalda, dvs. uteslutna kontraindikationer och korrekt bedömda samt att behandlingen ges av en utbildad terapeut. Man rekommenderar att överväga manipulation inom de första sex veckorna som smärtlindring och för patienter som inte kan återgå till sina normala aktiviteter.

    Vid kronisk ländryggsvärk föreligger det en stark evidens (A) för att manipulation ger bättre kortvarig smärtlindring än placebo. Det finns måttliga belägg för att manipulation ger bättre korttidslindring av smärta än vanligt omhändertagande av allmänläkare, sängläge, analgetika eller massage. För långtidseffekter föreligger begränsade och motsägande bevis. Det finns otillräcklig vetenskaplig evidens för användning av analgetika, muskelavslappnande läkemedel, sträckbehandling, ortoser, EMG-styrd biofeedback, beteendeterapi och akupunktur. Däremot är beläggen starka för värdet av manipulation, ryggträning, multidisciplinär smärtbehandling och kurortsbehandling.

    Vid akut nacksmärta föreligger det otillräckliga bevis för effekten av manuell behandling om det används separat. När dessa ges tillsammans med aktiva behandlingsmetoder föreligger måttlig evidens för att behandlingen bidrar till snabbare förbättring av rörelseomfång och smärtreduktion jämfört med ingen behandling.
    På grund av att få studier undersökt effekten av manuell behandling vid kroniska nackbesvär förekommer det inga klara bevis för att någon form av konservativ behandling skulle vara effektiv vid detta tillstånd. Här finns ett stort behov av högkvalitativa studier.

    1999 presenterade Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering (Danska Sundhetsstyrelsen, DIHTA) ”Ondt i ryggen” *7 Rapporten definierar kiropraktorn som en vårdgivare i primärvårdssektorn vars terapeutiska roll innefattar diagnos, behandling och prevention av biomekaniska funktionella dysfunktioner. Behandlingar som generellt kunde rekommenderas var kiropraktisk manipulation, ryggskola, NSAID, McKenzie och rehabiliteringsövningar. Vidare kunde kiropraktisk behandling rekommenderas för patienter med akut ländryggssmärta och funktionella rörelsebegränsningar som varat mer än 2-3 dagar. Behandlingar som kunde rekommenderas för vissa tillstånd inkluderade; triggerpunktsinjektioner, facettledsinjektioner, epiduralinjektioner, akupunktur, massage, värme/kyla terapi, kirurgi, TENS och vila. Rapporten rekommenderar inte korsett, traktion, ultraljud, laser eller kortvågsterapi.

    1994 publicerade Agency for Health Care Policy and Research ”Clinical Practice Guideline”, kliniska riktlinjer för akuta ländryggsbesvär *8. I rapporten framgick att manipulationsbehandling tillsammans med NSAID läkemedel anses vara de enda metoderna som uppvisat vetenskaplig evidens för sin effektivitet och säkerhet för patienter med akuta ländryggsbesvär av ospecificerad natur.Behandlingsmetoder som traktion, TENS, massage, biofeedback, akupunktur, injektioner, ryggkorsett och ultraljud kunde inte påvisa någon effekt att förebygga besvären eller påskynda tillståndets läkning. Rapporten menade att kiropraktisk manipulation kunde rekommenderas som metod för symtomkontroll. Vidare menade man att om ingen funktionell eller symtomatisk förbättring sker inom en månad, bör kiropraktisk behandling avbrytas och patienten reevalueras.

    2) Systematiska litteraturgranskningar och meta-analyser

    Cochrane publicerade 2010 rapporten “Manipulation or Mobilisation for Neck Pain” *9. Syftet med rapporten var att utreda om manipulation eller mobilisering förbättrar nacksmärta med hänsyn till bland annat funktion, patienttillfredsställelse och livskvalitet och globalt uppfattade effekter hos vuxna med akut, subakut och kronisk nacksmärta med eller utan cervikogen huvudvärk eller radikulära fynd. Cervikal manipulation och mobilisering vid subakut/kronisk nacksmärta uppvisade moderat evidens gällande smärta, funktion och patienttillfredställelse vid intermediär uppföljning.

    Rapporten konstaterade att det förelåg svag evidens för att enbart manipulation gav smärtlindrande korttidseffekt efter 1-4 behandlingar. Vidare rekommenderades att nio till tolv behandlingstillfällen var optimalt för smärta och funktionsnedsättning vid cervikogen huvudvärk. Vidare poängterades att optimal teknik och dos- responskurvor måste utredas i framtida forskning. Manipulation i bröstryggraden som kompletterande behandling vid akut/kronisk nacksmärta visade svag evidens för smärtreduktion och ökad funktion vid akut smärta. Vidare konstaterades att ett behandlingstillfälle med manipulation av bröstryggraden för omedelbar smärtreduktion visade på förbättring jämfört med placebo.

    2010 publicerade Cochrane rapporten “Combined chiropractic interventions for low-back pain” *10. Syftet med rapporten var att utvärdera effekten av kombinerade kiropraktiska interventioner (i kombination med andra terapier än spinal manipulation) på smärta, funktionsnedsättning, ryggrelaterade funktioner, generell förbättring och patienttillfredsställelse hos vuxna med ländryggssmärta. Kombinerade kiropraktiska interventioner förbättrade smärtan något och funktionsnedsättning på kort och intermediär sikt hos patienter med akut och subakut ländryggssmärta. Gruppen kunde vidare konstatera att det för närvarande inte finns någon evidens som stödjer eller inte stödjer att kombinerade interventioner är betydelsefulla för att upptäcka en klinisk signifikant skillnad för smärta och funktionsnedsättning hos patienter med ländryggssmärta jämfört med andra metoder.

    2010 publicerades ”Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report” *11. Rapporten är en ingående sammanställning av evidens för manuella behandlingar, med stor vikt på spinal manipulation vid olika typer av tillstånd och sjukdomar från rörelseapparaten. Rapporten inkluderade randomiserade kontrollerade studier, metaanlyser, systematiska litteraturstudier samt nationella och internationellt kliniska riktlinjer. Spinal manipulation och mobilisering konstaterads vara effektiv för vuxna individer med akut, subakut och kronisk ländryggssmärta, cervikogen huvudvärk, migrän samt cervikogen yrsel. Manipulation/mobilisering ansågs även vara effektivt vid vissa tillstånd i extremiteterna (extraspinala).

    Manipulation/mobilisering konstaterades vara effektivt för akut och subakut nacksmärta. Vidares påpekades motstridig evidens för enbart cervikal manipulation/mobilisering vid nacksmärta oavsett duration, interskapulär smärta, ischias, coccydyni, temporomandibulära syndrom, fibromyalgi och premenstruella syndrom. Manipulation var inte effektivt för astma eller dysmenorre jämfört med simulerad manipulation eller vid hypertension (stadie 1) i kombination med antihypertensiv diet. Vid behandling av barn var evidensen motstridig för öroninflammation.

    Manipulation var inte effektiv vid behandling av kolik eller astma hos barn jämfört med simulerad manipulation. Massage påvisades vara effektivt för vuxna vid kronisk nack- och ländryggsmärta. Evidensen var motstridig gällande effekten av massage vid gonartros, fibromyalgi, myofasciellt smärt syndrom, migrän och premenstruellt syndrom. Viktigt att lägga till är att kiropraktiskt omhändertagande inte enbart utgörs av manipulation och mobilisering utan även innefattar andra passiva och aktiva interventioner så som massage, triggerpunktsterapi, propriceptiv neuromuskulär facitialtion (PNF) samt rehabilitering och patientrådgivning.

    2009 publicerade Neck Pain Task Force (Bone & Joint Decade) “Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its associated disorders: From Concepts and Findings to Recommendations” *12.

    Arbetsgruppen presenterade följande huvudpunkter:
    Personer som söker primärvård för nacksmärta bör delas in (triage) i fyra 4 grupper: grad 1 nacksmärta utan tecken på patologisk förändring och ingen eller liten påverkan på dagliga aktiviteter; grad 2 nacksmärta utan tecken på patologisk förändring men med påverkan på dagliga aktiviteter; grad 3 nacksmärta med neurologiska tecken för nervkompression; grad 4 nacksmärta med tecken på allvarlig patologi

    Arbetsgruppen påpekade att utredning inte är indikativt vid den initiala bedömningen av grad 1 och 2 nacksmärta. Personer med misstänkt grad 3 nacksmärta kan behöva lämplig utredning. Personer med grad 4 nacksmärta kräver omedelbar utredning.

    Akut skall personer med trauma mot nacken delas in (triage) efter NEXUS kriterierna eller kanadensiska C-spine kriterierna. Personer med hög risk för instabilitet skall utredas med slätröntgen och/eller datortomografi.

    Vid primärvård skall indelning baseras på anamnes och status, eventuella misstankar om patologi (röda flaggor) och neurologisk undersökning för rhizopatier.
    Specifik ordinerad träning och mobilisering visar till viss del på korttidslindring vid grad 1 och 2 nacksmärta efter motorfordonskollision. Specifik ordinerad träning, mobilisering, manipulation, analgetika, akupunktur och låggradig laser visar till viss del på korttidslindring vid grad 1 och 2 nacksmärta utan trauma. Personer med grad 3 nacksmärta och kvarstående radikulära symtom kan hjälpas av kortisoninjektioner och kirurgi. Personer med bekräftad grad 4 nacksmärta kräver omhändertagande som är specifik till den diagnostiserade patologin.

    2009 publicerades “A model framework for patient safety training in chiropractic; a literature synthesis” *13. Syftet med studien var att utveckla en evidensfokuserad och arbetsbaserad modell för utbildning i patientsäkerhet och ofördelaktiga komplikationer vid spinal manipulation.

    Studien var en systematisk litteraturstudie som identifierade 196 artiklar rörande patientsäkerhet. Efter metodologisk selektion inkluderades femtiofem artiklar.
    Studien konkluderade att ledarskap, engagemang och kommunikation tillsammans med tillit och öppenhet är nödvändiga för att utveckla en modell för framtida utbildning i patientsäkerhet inom kiropraktik.

    2009 publicerades “Manipulative therapy for lower extremity conditions: expansion of literature review” *14. Syftet med denna systematiska litteraturgenomgång var att revidera evidensen för manipulationsbehandling av tillstånd i de nedre extremiteterna.

    Begränsad evidens (C) förelåg för manipulationsbehandling kombinerat med multimodalbehandling eller förskriven träning vid höftartros.

    Måttlig evidens (B) förelåg vid manipulationsbehandling av knä- och fotled kombinerat med multimodalbehandling vid knäartros, patellofemoralt smärtsyndrom och kronisk fotledstukning.

    Begränsad evidens (C) förelåg vid manipulationsbehandling av fot och vrist kombinerat med multimodalbehandling eller förskriven träning av plantarfascit, metatarsalgi och hallux rigidus.

    Författarna konkluderade att det finns en växande mängd vetenskapligt granskade studier för manipulationsbehandling av tillstånd i nedre extremiteten.

    2009 publicerade Institute of Sports Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark, “Children and chiropractic care: A window of opportunity” *15. Författarna påpekade att det för tillfället inte finns någon yrkesgrupp som övertygande har tagit på sig ansvaret för spinal och muskuloskeletal hälsa bland barn och ungdomar. Författarna menar att detta kan vara ett tillfälle för den kiropraktiska professionen att ta fram evidensbaserade strategier för behandling och prevention av spinal smärta eller andra muskuloskeletala besvär hos barn och ungdomar.

    Författarna ger exempel på områden där kiropraktorer skulle kunna verka:
    Spela en aktiv roll vid övervakning av barns utveckling, motoriska färdigheter och välmående genom screening och undersökning. Vara involverade i prevention och behandling av muskuloskeletala besvär och livsstilssjukdomar genom evidensbaserad vård, hälsofrämjande aktiviteter och skadeprevention.

    Ge information och råd om sunda matvanor. Aktivt delta i folkhälsoarbetet och regionala kampanjer mot övervikt som är kopplat till en mängd muskuloskeletala tillstånd.
    Främja jämlik tillgång till hälso- och sjukvård, innefattat kiropraktik, genom yrkesförbund och kommunalt engagemang.

    2009 publicerades en konsensusrapport ”Best practices recommendations for chiropractic care for infants, children and adolescents: results of a consensus process” *16. Rapporten bestod av en multidisciplinär panel som tagit fram riktlinjer för kiropraktisk vård av barn och ungdomar. Gruppen poängterade att muskuloskeletala strukturer hos barn och ungdomar är mindre rigida och mer rörliga än hos vuxna och kräver att interventioner anpassas fysiskt, psykologiskt och emotionellt.

    En mängd kontraindikationer (röda flaggor) presenterades av arbetsgruppen. Panelen poängterade att dokumentet inte kan ses som en slutprodukt utan en dynamisk arbetsmodell som kräver förfining och modifikationer allt efter att ny evidens framkommer.

    2009 publicerade Neck Pain Task Force (Bone & Joint Decade) ”Treatment of Neck Pain: Noninvasive Interventions” *17. Arbetsgruppen publicerade en gedigen systematisk litteraturstudie. Manuell behandling och träning ansågs mer effektivt än placebo och alternativa interventioner (fysikalisk terapi, stödkrage, stresshantering, ergonomi) hos patienter med nacksmärta.

    Arbetsgruppen påpekade att forskningsansatser skall riktas mot att studera icke invasiva interventioner vid radikulära symtom samt att vidare undersöka olika typer av metodupplägg och utvärdering vid prevention av nacksmärta.

    2008 publicerades ”Chiropractic management of low back pain and low back-related leg complaints: a literature synthesis” *18. Syftet för projektet var att sammanställa den rådande litteraturen gällande användandet att spinal manipulation vid ländryggssmärta. Projektgruppen konkluderade att det fanns god evidens för användningen av spinal manipulation för att reducera symtom och förbättra funktion hos patienter med akut och subakut ländryggsmärta.

    Rehabiliteringsträning i kombination med spinal manipulation förkortar lidandet, förbättrar funktionen samt reducerade risken för episodiska återfall. Det förelåg lägre evidens för att manipulation var effektivt vid radierande bensmärta, ischias eller radikulopatier.

    Cochrane publicerade 2004 rapport ”Manipulation and Mobilisation for Mechanical Neck Disorders” *19. Syftet med rapporten var att utreda om manipulation och mobilisering enskilt, eller i kombination med andra behandlingsmetoder, hade en smärtlindrande effekt, förbättrade funktionen och ökad patienttillfredsställelse hos vuxna patienter med nacksmärta av mekanisk karaktär. Av de utvalda 33 studierna bedömde man att 42 % av studierna var av högkvalitativ karaktär. Rapporten drog slutsatsen att multimodal vård hade både en kort- och långtidsverkande effekt för patienter med subakut/kronisk mekanisk inducerad nacksmärta med eller utan huvudvärk.

    Evidensen var svag för mobilisering och/eller manipulation enskilt eller i kombination med andra modaliteter. Rapporten menade också att man vid manuella medicinska studier bör lägga större vikt på metodval och metodkvalitet.

    Duke University Evidence-based Practice Center producerade 2001 en studie ”Behavioral and Physical Treatments for Tension-Type and Cervicogenic Headache” *20. Syftet var att beskriva och bedöma evidensen från randomiserade kontrollerade studier och andra prospektiva, jämförande kliniska studier på effekten och säkerheten av behandlingsformer för spänningsrelaterad och cervikogen huvudvärk.

    Författarna drog slutsatsen att kiropraktisk manipulation ger snabb förbättring av cervikogen huvudvärk och jämfört med massage ger manipulation ihållande förbättring av cervikogen huvudvärk gällande frekvens och intensitet.

    University of Ottawa producerade 1998 en rapport * 21 ”Enhanced chiropractic coverage under ohip as a means of reducing health care costs, attaining better health outcomes and achieving equitable access to health services” Rapporten drog slutsatsen att kiropraktiskt och konventionellt medicinskt omhändertagande är för många tillstånd och skador i rörelseapparaten substitut för varandra. Den omfattande rapporten presenterade kvantitativ evidens om att tillstånd och skador i rörelseapparaten är mycket vanligt förekommande och kostsamma. Vidare uttryckte man att kiropraktisk vård är signifikant mer kostnadseffektivt än traditionell vård.
    Vidare visade Ottawastudien att kiropraktisk behandling hade god evidensbaserad behandlingssäkerhet och hög patienttillfredsställelse.

    1997 publicerades en rapport *22 av The Institute for Research in Extramural Medicine vid Vrije Universitetet i Nederländerna som analyserade de vanligaste konservativa behandlingarna vid akuta och kronisk ländryggssmärta. Deras resultat visade följande beträffande manipulationsbehandling: Starka bevis förelåg för god effekt av manipulation, ryggskolor och träningsterapi vid kroniska ryggsmärtor, särskilt korttidseffekterna. Det förelåg starka bevis för att manipulation var mer effektiv för kroniska ryggsmärtor än vanligt omhändertagande av allmänläkare, vila, smärtstillande och massage. Det förelåg begränsad evidens för att manipulation var mer effektivt än placebo vid akuta ryggsmärtor och det förelåg inga bevis för att manipulation är mer effektivt än fysioterapeutiska metoder eller läkemedel, pga. motsägande studier.

    1992 publicerade RAND Corporation en studie ”Spinal manipulation for Low-Back pain”*23. Syftet med studien var att undersöka komplikationer och effekter av manipulation vid ländryggssmärta. Litteraturgranskningen omfattade 58 studier varav 25 var kontrollerade. Resultatet visade att allvarliga komplikationer till kiropraktisk behandling i ländryggen hade rapporterats, men att risken var mycket låg. Vidare kunde resultat från datasyntesen rapportera en skillnad hos patienter med okomplicerad akut ryggsmärta för att sannolikt tillfriskna efter tre veckors kiropraktisk behandling.

    RAND studien konkluderade att spinal manipulation är till fördel på kort sikt för patienter med akut ländryggssmärta.

    3) Kliniska och randomiserade kontrollerade studier

    2009 publicerade Neck Pain Task Force (Bone & Joint Decade), “Risk of Vertebrobasilar stroke and chiropractic care” *24. Projektet utfördes av Neck Pain Task Force i samarbete med WHO.

    Studien var en populationsbaserade case-control och case-crossover studie där man tittade på patienter som besökt kiropraktorer och patienter som besökt allmänläkare.
    Författarna kunde identifiera 818 fall av vertebrobasilarartärsskada, VBS, i en population på >100 milj. personår.
    Forskningsgruppen konkluderade att VBS är ovanligt i populationen.

    Det finns en koppling mellan VBS och besök hos kiropraktor hos individer under 45 år och att det finns en koppling mellan VBS och allmänläkarebesök i alla åldrar.
    Studien kunde inte konstatera någon ökad risk för VBS kopplad till kiropraktisk vård.

    Den ökade risken för VBS kopplat med kiropraktor och allmänläkarbesök är troligen kopplad till att patienter med VBS uppvisar prodromalsymtom så som nacksmärta och huvudvärk och därför konsulterar kiropraktor eller allmänläkare före det att VBS utlöses.

    Trots att fynden från denna studie är väldigt positiva för den kiropraktiska yrkeskårens användning av manipulation i övre halsryggraden så bör det betonas att manipulation i halsryggraden medför en viss inneboende risk som vid all hälso- och sjukvårdsbehandling.

    2009 publicerades “A randomized controlled trial comparing 2 types of spinal manipulation and minimal conservative medical care for adults 55 years and older with subacute or chronic low back pain” *25. Syftet med rapporten var att jämföra två olika former av spinal manipulation och traditionell medicinsk behandling för patienter över 55 år med subakut eller kronisk ickeradierande ländryggssmärta.

    Projektet var en randomiserad kontrollerad studie som utvärderade 240 patienter med Roland Morris Disability questionnaire, ett validerat instrument med god reproducerbarhet, vid tre, sex, 12 och 24 veckors uppföljning.

    Författarna drog slutsatsen att två distinkt skilda biomekaniska spinala manipulationstekniker inte ledde till någon skillnad av effektmåtten bland äldre patienter med ländryggssmärta samt att bägge manipulationsformerna var korrelerade med små men ändå kliniskt viktiga skillnader.
    Patienter som behandlades med någon av de två spinala manipulationsteknikerna uppvisade förbättring i den funktionella statusen från 1 till 2,2 jämfört med dem som fick traditionell medicinsk behandling. Författarna påpekade slutligen att ett evidensbaserat omvårdnadsperspektiv med patientens valfrihet och klinisk erfarenhet i centrum skall styra hur denna kohort skall utformas utifrån ett kiropraktiskt perspektiv.

    2009 publicerades “Recurrent neck pain and headaches in preadolescents associated with mechanical dysfunction of the cervical spine: a cross-sectional observational study with 131 students” *26. Syftet med studien var att identifiera om det förelåg skillnader i halsryggradens biomekanik hos ungdomar vid mer återkommande nacksmärta och/eller huvudvärk. Ett lämplighetsurval på 131 ungdomar (10-13 år) undersöktes.

    Studien visade att leddysfunktioner i nedre halsryggraden var signifikant kopplat till ungdomar med nacksmärta och/eller huvudvärk. Studien konkluderade att cervikal leddysfunktioner var ett signifikant fynd bland ungdomar som rapporterade nacksmärta och/eller huvudvärk jämför med dem som inte rapporterade dessa symtom.

    4) Referenser

    1. National Institute for Health and Clinical Excellence. “Low back pain - Early management of persistent non-specific low back pain”. NICE clinical guideline 88 Developed by the National Collaborating Centre for Primary Care. May 2009

    2. European Commission COST B13 Management Committee. European guidelines for the management of low back pain. Acta Orthop Scand Suppl. 2002 Oct;73(305):20-5.

    3. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A; COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl 2:S169-91.

    4. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F,Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zanoli G; COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl 2:S192-300.

    5. Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group 2003: “Evidence-Based Management of Acute Musculoskeletal Pain. By the National Health and Medical Research Council”. Australian Academic Press, Brisbane.

    6. SBU rapport 2000. “Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning”. Nr 145. SBU, Box 5650, 114 86 Stockholm.

    7. Danish Institute for Health Technology Assessment:” Low-Back Pain. Frequency, Management and Prevention from an HTA perspective”. Danish Health Technology Assessment 1999;1.

    8. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). “Clinical Practical Guidelines, 1994. Office of the Forum for Quality and Effectiveness in Health Care”, AHCPR, Willco Building, Suite 310, 6000 Executive Boulevard, Rockville MD 20852.

    9. Gross A, Miller J, D’Sylva J, Burnie SJ, Goldsmith CH, Graham N, Haines T, Brønfort G, Hoving JL. Manipulation or mobilisation for neck pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD004249. Review

    10. Walker BF, French SD, Grant W, Green S. Combined chiropractic interventions for low-back pain.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;4:CD005427. Review.

    11. Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopat. 2010 Feb 25;18:3.

    12. Guzman J, Haldeman S, Carroll LJ, Carragee EJ, Hurwitz EL, Peloso P, Nordin M, Cassidy JD, Holm LW, Côté P, van der Velde G, Hogg-Johnson S. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: from concepts and findings to recommendations. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Feb;32(2 Suppl):S227-43.

    13. Zaugg B, Wangler M. A model framework for patient safety training in chiropractic: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jul-Aug;32(6):493-9. Review.

    14. Brantingham JW, Globe G, Pollard H, Hicks M, Korporaal C, Hoskins W. Manipulative therapy for lower extremity conditions: expansion of literature review. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jan;32(1):53-71. Review.

    15. Hartvigsen J, Hestbaek L. Children and chiropractic care: a window of opportunity.
    J Manipulative Physiol Ther. 2009 Oct;32(8):603-5.

    16. Hawk C, Schneider M, Ferrance RJ, Hewitt E, Van Loon M, Tanis L. Best practices recommendations for chiropractic care for infants, children, and adolescents: results of a consensus process. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Oct;32(8):639-47.

    17. Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Côté P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Haldeman S. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Feb;32(2 Suppl):S141-75.

    18. Lawrence DJ, Meeker W, Branson R, Bronfort G, Cates JR, Haas M, Haneline M,
    Micozzi M, Updyke W, Mootz R, Triano JJ, Hawk C. Chiropractic management of low back pain and low back-related leg complaints: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Nov-Dec;31(9):659-74.

    19. Gross AR, Hoving JL, Haines TA, Goldsmith CH, Kay T, Aker P, Bronfort G. “Manipulation and Mobilisation for Mechanical Neck Disorders” (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

    20. McCrory DC, Penzien DB et al. (2001) “Evidens Report: Behavioural and Physical treatments for Tension- Type and Cervicogenic Headache”, Des Moines, Iowa, Foundation for Chiropractic Education and Research, Product No 2085.

    21. Manga P, Angus D. (1998). Enhanced Chiropractic Coverage Under OHIP as a Means of Reducing Health Care Costs, Attaining Better Health Outcomes and Achieving Equitable Access to Health Services.

    22. Koes BW, Assendelft WJ, van der Heijden GJ, Bouter LM. Spinal manipulation for low back pain. An updated systematic review of randomized clinical trials. Spine. 1996 Dec 15;21(24):2860-71; discussion 2872-3.

    23. Shekelle PG, Adams AH, Chassin MR, Hurwitz EL, Brook RH. Spinal manipulation for low-back pain. Ann Intern Med. 1992 Oct 1;117(7):590-8.

    24. Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Feb;32(2 Suppl):S201-8.

    25. Hondras MA, Long CR, Cao Y, Rowell RM, Meeker WC. A randomized controlled trial comparing 2 types of spinal manipulation and minimal conservative medical care for adults 55 years and older with subacute or chronic low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Jun;32(5):330-43.

    26. Weber Hellstenius SA.. Recurrent neck pain and headaches in preadolescents associated with mechanical dysfunction of the cervical spine: a cross-sectional observational study with 131 students. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Oct;32(8):625-34.